Почему в лабораториях с SARS-CoV-2 могут работать только добровольцы, насколько велика вероятность ошибок в тестах, почему у больных тесты бывают отрицательными и надо ли проверять у себя наличие антител, рассказал Федеральному агентству новостей член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Ассоциации «Федерация лабораторной медицины» Андрей Иванов.
— На систему лабораторной диагностики легла основная тяжесть не только в подтверждении диагноза COVID-19, но и волна критики и негодования из-за больших задержек с получением результатов тестов. Почему так произошло?
— В самом начале пандемии SARS-CoV-2 был обозначен как возбудитель второй группы патогенности, работать с которым могли только лаборатории Роспотребнадзора. Лишь в середине марта главный санитарный врач России Анна Попова допустила возможность работы с этим возбудителем и других лабораторий, это было обусловлено недостаточной мощностью лабораторий Роспотребнадзора. Настолько необычная и эксклюзивная ситуация возникла с COVID-19, что противоэпидемические мероприятия потребовали включения резерва городских лабораторий. Но с некоторыми оговорками: они должны были пройти дополнительное санкционирование со стороны службы Роспотребнадзора на право работать с этими микробами. И второе — сотрудники этих лабораторий должны были пройти инструктаж специалистов, поскольку там есть масса нюансов для исключения внутрилабораторного заражения.
— Насколько высоки эти риски?
— По большому счету максимальные риски, которые существуют с COVID-19, сопряжены как раз с лабораторной диагностикой. Именно в этих структурах концентрируется материал, который содержит сам возбудитель. И с целью обезопасить и снизить риски внутрилабораторного заражения инструктаж был реализован. Можно однозначно сказать, что как раз Роспотребнадзор и принял ключевое участие во включении лабораторий города в диагностику новой коронавирусной инфекции.
— Лаборатории, по сути, стали эпицентрами пандемии.
— Еще один нюанс, и я, как вице-президент Федерации лабораторной медицины, в этом участвую: несмотря на то, что процесс диагностики был доверен этим лабораториям, работа предполагалась только с полного согласия людей. Если медицинские работники, клиницисты, персонал поликлиник, сотрудники скорой медицинской помощи в рамках своих функциональных обязанностей должны выполнять эту работу, то в отношении сотрудников лабораторий это законодательно не предусмотрено, и они могут привлекаться только со своего согласия. С точки зрения морально-этической все сотрудники, выполняющие ПЦР-диагностику (полимеразной цепной реакции. — Прим. ред.), являются людьми с высокой гражданской ответственностью. Они все сами пошли добровольно на эти риски.
— Нигде не публикуется статистика заразившихся сотрудников лабораторий. Они были?
— Нет, к счастью. Это как раз результат дополнительных усилий, постоянного обращения внимания на соблюдение абсолютно всех требований. Если рассматривать динамику вовлечения городских лабораторий в диагностику, то некоторые лаборатории не запускались без должного обеспечения средствами индивидуальной защиты и создания всей внутрилабораторной инфраструктуры, обеспечивающей противоэпидемические условия работы. Часть лабораторий перестраивалась, устанавливалась поточность технологического процесса, в том числе для гарантии безопасной утилизации биологического материала.
Тест раздора
— Правда ли, что результаты из лабораторий, не относящихся к Роспотребнадзору, надо дополнительно для подтверждения отправлять в лабораторию Центра гигиены и эпидемиологии и задержки возникают в том числе по этой причине?
— Основным методом лабораторной диагностики COVID-19 является метод ПЦР. Мы знаем, что ПЦР не абсолютная методика и общая чувствительность составляет не более 70%. То есть из 100 больных у 70 подтверждается, а у 30 результат может быть отрицательным. При этом в основном проблемы и тревоги были связаны с получением результатов тестов при обследовании при выписке переболевших. У пациентов возникали справедливые претензии к тому, что задерживались время ответа и сроки выписки.
Что касается общей деятельности лабораторий, не подведомственных Роспотребнадзору, то она предполагает выполнение исследований, а в случае положительного результата требует оповещения органов Роспотребнадзора и направления материала для подтверждения. Даже если мы соблюдем все сроки, задержка все равно объективно может составлять до 24–48 часов.
— Правильно ли это? Часто из-за задержек люди не могли быть выписаны из больниц или, наоборот, не могли попасть на госпитализацию, уехать в другой город, пойти на работу?
— Я считаю, что такой диагностический алгоритм оправдан. Если не подтверждать положительные результаты, то в случае лабораторий, не имеющих опыта работы с COVID-19, есть риск получения ложноположительных результатов. Ускорение процедуры лабораторной диагностики возможно. В постановлении главного санитарного врача России №15 от 22 мая допускается возможность работы и выдачи положительных результатов без подтверждения Роспотребнадзора в случае, если в течение ограниченного времени (10 дней) деятельность лаборатории соответствует сформулированным в постановлении критериям. В частности, не менее 85% результатов, полученных из этой лаборатории, подтверждается Роспотребнадзором. В таком случае она может быть наделена правом не подтверждать свои результаты в Роспотребнадзоре, но при условии текущего контроля за деятельностью этой лаборатории.
Живые и мертвые
— Андрей Михайлович, но если чувствительность ПЦР-диагностики всего 70%, то получается, что велик риск ложноположительных и ложноотрицательных тестов?
— Ни один из диагностических методов не обладает абсолютными показателями диагностической эффективности. Процедура подтверждения положительных результатов ПЦР призвана повысить специфичность диагностики. Хотя с учетом опыта, квалификации сотрудников городских лабораторий, которые эти методы практикуют более 15 лет, сложно представить, что при правильном технологическом процессе мы получим ложноположительный результат.
— Что труднее получить — ложноположительный или ложноотрицательный результат?
— Ложноположительный с точки зрения вероятности. С чем связана успешность диагностики? Первое — это подготовка пациента и правильный отбор материала. Если процедура отбора материала, а в нашем случае это соскоб со слизистых глотки и носа, если ее не соблюсти, то мы получим у инфицированного больного отрицательный результат, а по сути он будет ложноотрицательный. Если же материал правильно отобран, содержит микроорганизмы, то в лаборатории получение ложноотрицательного результата связано только лишь с низкой концентрацией возбудителя в материале, когда его недостаточно для детекции. Потому что любой метод, в том числе ПЦР, предполагает минимальную (пороговую) концентрацию микроорганизма, который может определиться.
— Есть масса случаев, когда явно больной коронавирусной инфекцией человек получает только отрицательные тесты. Почему так бывает?
— У пациентов с разными стадиями заболевания и его проявлениями концентрация вируса на слизистых верхних дыхательных путей динамически меняется. На первых этапах и при легком течении максимальная концентрация бывает, как правило, на слизистых, а при тяжелом течении максимальная концентрация возбудителя будет в ткани легких. В этом случае речь идет о необходимости исследования аспирата из бронхов и мокроты. Де-факто для постановки диагноза это уже не принципиально, а процедура бронхоскопии травмоопасна, и для пациента, и для того, кто исследует, есть риск внутрибольничного заражения. Мы с юридической точки зрения полномочны ставить диагноз без ПЦР на основании клинических проявлений и КТ-исследования. Эта позиция обозначена в методических рекомендациях Минздрава.
— Но это создает сложности при окончательной постановке диагноза, вам не кажется?
— У нас по национальной классификации болезней в России есть лабораторно подтвержденные и не подтвержденные случаи COVID-19. Поэтому здесь вопрос — в достижении межведомственного консенсуса между Минздравом и Роспотребнадзором. И на самом деле, и это не мое частное мнение, что этого консенсусного руководящего документа у нас нет, а, по идее, это должен быть единый документ. Не только постановления главного санитарного врача и временные методические рекомендации Минздрава, а единый документ.
Антитела: много неясного
— Много споров про тесты на антитела.
— Мы не знаем, как долго они циркулируют, как часто надо проводить исследование. Мы сейчас проводим совместное многоцентровое исследование в разных регионах страны на предмет выяснения динамики противоковидных антител после перенесенной инфекции. Но пока прошло слишком мало времени, чтобы говорить об окончательных выводах.
Второй момент: это же положение было продублировано в последних, седьмых, рекомендациях Минздрава — что тестировать методом ПЦР необходимо до появления иммуноглобулинов IgG. Но там отдельно есть абзац, который допускает использование экспресс-тестов для обследования пациентов, поступающих в медицинские организации для оказания плановой медицинской помощи. Но алгоритмов проведения обследования и интерпретации результатов, а также передачи результатов анализа в Роспотребнадзор нет. Поэтому пока по факту это положение рекомендаций не реализуется, потому что в медицинской и научной среде на самом деле есть разночтения.
— Насколько они информативны, почему их часто не обнаруживают у переболевших людей?
— И тут мы переходим к базовой основе использования методов обнаружения антител применительно к COVID-19. Прогнозы диагностической информативности определения специфических антимикробных антител при COVID-19 сформулированы на нашем опыте диагностики применительно к другим инфекциям (ВИЧ, вирусные гепатиты, грипп и др.), и они предполагают определенную закономерную динамику выработки антител. В чем это заключается?
На первом этапе на 5-7-е сутки инфекционного процесса появляются иммуноглобулины класса М, а через 10–14 дней — класса G. Исходя из этого были спрогнозированы алгоритмы интерпретации. Но практика показала, что при COVID-19 иммунный ответ искажается, становится другим. И эти закономерности не всегда выявляются.
— И что это означает?
— Речь может идти об иммунотропности вируса, о способности поражать клетки иммунной системы, которые участвуют в противоинфекционном ответе. И мы видим, что такая иммунотропность присутствует, она носит индивидуальный характер. То есть в ряде случаев мы видим пациентов, которые перенесли инфекцию, у них появились иммуноглобулины М, потом G, то есть реализовалась минимальная иммунотропность. А в ряде случаев даже при появлении клинической картины антитела не вырабатываются, и это связано с индивидуальной чувствительностью к вирусу. И это крайности, а между ними возможен целый спектр вариантов. Например, в одной из крупных клиник Петербурга проверили всех медиков, достоверно переболевших коронавирусной инфекцией, и антитела нашли лишь у 10%. Также существуют сведения об исчезновении специфических антител к вирусу в течение трех месяцев после выздоровления.
От ВИЧ до ковида
— Андрей Михайлович, по степени подлости, изощренности воздействия есть аналогичные SARS-CoV-2 вирусы?
— Будет корректным сказать, что возбудители многих вирусных инфекций отличаются своеобразным «коварством». В отношении ВИЧ-инфекции очень долго проводились изучение особенностей иммунопатогенеза и разработка методов лабораторной диагностики. Был даже период в лабораторной диагностике, когда мы допускали существование так называемого «серологического окна», то есть периода от момента вероятного инфицирования и получения положительного результата в методах лабораторного анализа, до 3-4 месяцев. Но это крайняя степень, потому что вирус четко избирателен и направлен на клетки иммунной системы. Здесь возможен промежуточный вариант. Очень важным представляются уяснение механизмов формирования индивидуальной чувствительности к вирусу и их влияние как на клинические проявления, так и на результаты лабораторного обследования.
— Что сложнее для исследования — вирусы, бактерии?
— Конечно, чем труднее выделить и культивировать в лабораторных условиях микроорганизм, тем сложнее его изучение. Если говорить о возбудителях грибковых, бактериальных и протозойных инфекций, то они более доступны для исследования. В отношении возбудителей вирусной природы возникают объективные сложности.
SARS-CoV-2 обладает нетривиальными способностями и свойствами. Что значит нетривиальными? Вызывает широкий спектр клинических проявлений. Передается аэрозольным механизмом передачи, при этом реализуется воздушно-капельный, воздушно-ядрышковый и воздушно-пылевой пути. Одновременно существует контактно-бытовой путь инфицирования. Не исключается и фекально-оральный механизм передачи. И эти обстоятельства требуют очень интенсивных и широких научных исследований.
— Он может оставаться и быть источником заражения на предметах?
— Степень устойчивости SARS-CoV-2 дискутируется в научных и медицинских кругах. Существуют диаметрально противоположные точки зрения — от утверждения о возможности сохранять вирусом жизнеспособность после воздействия температуры 95 градусов до мнения, что вирус погибает во внешней среде через несколько минут. Немецкие исследователи проводили изучение внешних объектов и обнаруживали РНК вируса, но на культурах клеток не обнаруживали его размножения, то есть сделали вывод, что у него нет жизнеспособности. Но культура клеток — это не полный аналог внутренней среде организма человека. То есть вирус просто может не иметь должных условий для размножения в искусственных условиях. Тем не менее эпидемиологически показано, что наибольший риск инфицирования возникает только при относительно длительном непосредственном контакте с больным человеком. И это может косвенно говорить о неспособности вируса сохранять жизнеспособность и инфекционную опасность при его нахождении на объектах внешней среды.
Автор: Татьяна Беляева
